Не все граждане знают, чем конкретно занимаются страховые компании и куда надо обращаться, если возникли проблемы при получении медицинской помощи. Ответить на все самые актуальные вопросы о системе ОМС согласилась директор Мордовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» С.Н. Серебрякова.
Сегодня страховая компания не просто обеспечивает население полисами ОМС, а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, а также в разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.
Часто ли граждане обращаются в страховые компании, и как им помогают?
Обращаются часто. В основном консультируются по телефону, позвонив в контакт-центр. Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ и т.д., поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно. Страховые компании рассматривают также жалобы застрахованных по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи и по письменному заявлению гражданина проводят экспертизу качества медицинской помощи. только за восемь месяцев 2019 года Мордовский филиал СОГаз-Мед получил 52 жалобы, 23 из которых признаны обоснованными. В результате проведенных экспертиз качества лечения врачами-экспертами филиала выявлено 38 случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и предъявлены штрафные санкции на сумму 247 407 руб. Было зарегистрировано 29 заявлений застрахованных лиц по возмещению денежных средств при оказании медицинской помощи. в результате медицинскими организациями было возвращено гражданам 69 215 руб.
В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом урегулируются страховыми компаниями в досудебном порядке.
А может ли застрахованный рассчитывать на бесплатную юридическую помощь, если дело всё же не удалось разрешить мирным путем?
Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке. С позиции защиты прав застрахованных граждан на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, например, по вопросам адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и по другим тематикам. Помимо страховых представителей, на помощь обратившимся в CОГАЗ-Мед приходят врачи-эксперты и квалифицированные юристы. В рамках юридической поддержки застрахованные совершенно бесплатно могут получить: юридическую консультацию; помощь в подготовке иска; представление в суде.
Предусмотрен ли в страховой медицине персональный подход?
Внедряемая в здравоохранении пациент-ориентированная модель оказания медицинской помощи требует аналогичного подхода и к работе служб страховых медицинских организаций по защите прав и законных интересов пациентов. С 2016 года работает институт страховых представителей. По сути это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи. С каждым годом функционал страховых представителей расширяется. Сегодня страховые представители в контакт-центрах консультируют граждан по вопросам организации и получения медицинской помощи по полису ОМС, индивидуально информируют застрахованных (по телефону, посредством СМС-сообщений) о возможности прохождения диспансеризации; проводят оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, контролируют полноту и качество диспансерного наблюдения, а также фиксируют, насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению.
Какова роль страховых представителей в организации и проведении всеобщей диспансеризации?
Основная цель диспансеризации – профилактическая. При условии неформального проведения она позволяет не пропустить первые и скрытые признаки серьезных недугов и вовремя начать лечение, а также определить факторы риска развития таких заболеваний, как: инсульты, инфаркты миокарда, сахарный диабет, злокачественные новообразования, т.е. тех болезней, от которых достаточно часто умирают люди в трудоспособном возрасте. Значимую роль в привлечении населения к прохождению диспансеризации выполняют страховые представители.
Во-первых, они обязаны пригласить в поликлинику своих застрахованных, подлежащих диспансеризации. Это может быть телефонный звонок, СМС-сообщение либо письмо. Если гражданин все же не пришел на диспансеризацию, страховой представитель может позвонить для уточнения причин. Страховой представитель также может позвонить застрахованному, который уже прошел диспансеризацию, с целью оценки удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями и выявления проблем организационного характера в медицинских организациях. Работа страховых представителей на этом не заканчивается. Если граждане указывают на недочеты в организации диспансеризации в той или иной поликлинике, страховая компания должна совместно с медицинской организацией отработать все замечания и принять необходимые меры по их устранению.
Но не стоит ждать, когда вам позвонит страховой представитель и расспросит. Каждый может обратиться в свою страховую компанию по телефону контакт-центра и сообщить о том, что ему понравилось или не понравилось в организации диспансеризации.
Если человек работает и ему сложно прийти в поликлинику, как быть в этом случае?
Проблемы с прохождением диспансеризации в будни чаще всего возникают у работающих граждан. Но на сегодняшний день сама организация проведения профилактических мероприятий подверглась изменениям. Теперь гражданам предоставлена возможность прохождения диспансеризации в вечерние часы в будни и по субботам, появилась возможность дистанционной записи на профилактические мероприятия. Режим работы поликлиники можно узнать, позвонив в регистратуру, на сайте медицинской организации, Минздрава или ТФОМС республики Мордовия в сети интернет, а также на официальном сайте СОГАЗ-Мед . При этом следует помнить, что диспансеризация и ежегодный медицинский профилактический осмотр остаются по-прежнему бесплатными и добровольными. Также не нужно забывать, что с 2019 года все трудоустроенные граждане имеют право на один оплачиваемый день, выделенный для проверки состояния здоровья, по согласованию с работодателем (лицам пенсионного и предпенсионного возраста дается два выходных дня). Соответствующие дополнения уже внесены в трудовой кодекс РФ.
Как связаться со специалистами страховой компании?
Для удобства застрахованных граждан в СОГаз-Мед создан единый круглосуточный контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации. Звонить можно бесплатно по номеру: 8-800-100-07-02. Будет правильным, если застрахованный гражданин добавит этот телефон в свою адресную книгу. Кроме того, в рамках поддержки нацпроекта «здравоохранение» для консультирования граждан по вопросам ОМС, компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет установку в медицинских организациях телефонных аппаратов, с помощью которых застрахованные могут в режиме реального времени обратиться в страховую компанию за консультацией. Для этого просто нужно нажать кнопку вызова на телефоне и дождаться ответа. Телефоны могут располагаться в холлах или возле регистратур в медицинских организациях.
Таким образом, из беседы со Светланой Николаевной мы поняли, что, имея полис ОМС, вы получаете возможность не только получать бесплатное медицинское обслуживание в медучреждениях, но и обретаете надежного защитника своих интересов, в том числе и при судебном урегулировании спорных вопросов, возникших при оказании медицинской помощи. Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в «СОГАЗ-Мед» по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.
Справка о компании: Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. Количество застрахованных — более 19 млн. человек. Региональная сеть — более 660 подразделений в 40 субъектах РФ. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке. В 2019 году рейтинговое агентство «Эксперт РА» подтвердило рейтинг надежности и качества услуг страховой компании «СОГАЗ-Мед» на уровне «А++» (наивысший по применяемой шкале уровень надежности и качества услуг в рамках программы ОМС). На протяжении уже нескольких лет СОГАЗ-Мед присваивается этот высокий уровень оценки.
Лицензия Ос № 3230-01
Поздравление.
Уважаемые коллеги! В наш профессиональный праздник – День российского страховщика – примите поздравления от всего коллектива АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Желаем вам профессиональных успехов в развитии такого благородного дела, как страхование, надежных партнеров, процветания и стабильности, здоровья, мира и благополучия, оптимизма и уверенности в будущем. Пусть мечты сбываются, а работа приносит радость и вдохновляет на новые достижения!
директор Мордовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» С.Н. Серебрякова
