С 1 июня 2016 года в Республике Мордовия функционирует Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования, организованный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Мордовия и объединяющий специалистов фонда и страховых медицинских организаций.
Среди задач Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования – защита прав и интересов владельцев полисов ОМС на доступную, качественную и бесплатную медицинскую помощь, активное и всестороннее рассмотрение обращений граждан.
Повысить эффективность мер по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС призван функционирующий (как в отдельно взятой страховой медицинской организации, так и в целом по стране), институт страховых представителей. Благодаря этому при реализации права выбора страховой медицинской организации у застрахованного лица появляется страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе при проведении профилактических медицинских мероприятий, а при необходимости — оказывает содействие в решении оперативных задач.
Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации (СМО), прошедший специальное обучение.
Страховые представители делятся на 3 уровня, каждый из которых выполняет свои функциональные обязанности.
Страховой представитель первого уровня — специалист Контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий информацию по устным обращениям граждан справочно — консультационного характера в сфере обязательного медицинского страхования (о правах и возможностях в системе ОМС, о порядке получения полиса ОМС, о возможности выбора врача и медицинской организации, о прикреплении к поликлинике, записи к врачу и пр.). Их главная задача – обеспечить застрахованного знаниями о его правах и возможностях в системе ОМС.
Страховые представители второго уровня – это сотрудники, которые работают как в СМО, так и непосредственно в медицинских организациях, деятельность которых связана с обращениями граждан, обеспечением организации информирования и сопровождения пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.
В их задачи входит:
— защита прав застрахованных, проведение профессиональных консультаций при возникновении спорных вопросов с медицинскими организациями,
— учет прохождения диспансеризации (I и II этапов) и профилактических осмотров,
— организация индивидуального информирования застрахованных лиц,
— контроль наличия свободных мест в медицинских организациях для плановой госпитализации застрахованных лиц.
Деятельность страховых представителей третьего уровня направлена на индивидуальную работу с застрахованным лицом по вопросам качества оказанной медицинской помощи, на обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных при организации оказания медицинской помощи по результатам проведенной диспансеризации.
Обращайтесь к страховому представителю при любых возникших вопросах на всех этапах оказания медицинской помощи, для предупреждения возможных проблем и своевременного получения профессиональной консультации (наименование и контактный телефон вашей страховой медицинской организации указаны в полисе ОМС).
Поводом для обращения к страховому представителю может стать:
— отказ в записи на прием к врачу при наличии направления, выданного терапевтом,
— отказ в выдаче направления на бесплатные анализы,
— принуждение оплатить медицинские услуги по направлению лечащего врача,
— нарушение сроков для сдачи анализов и госпитализации по направлению лечащего врача,
— отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания и прочих медицинских услуг при лечении в стационаре,
— иные случаи, когда вы считаете, что ваши права как пациента нарушены.
Сегодня в нашей республике страховые представители работают во всех медицинских организациях (ознакомиться с графиком их работы можно на официальном сайте ТФОМС Республики Мордовия http://tfomsrm.ru.). Это позволяет гражданам получать консультацию о своих правах непосредственно в самой медицинской организации, оперативно разрешать возможные конфликты и восстанавливать нарушенные права.
ТФОМС Республики Мордовия напоминает: в случае возникновения вопросов, связанных с получением медицинской помощи, защитой прав и законных интересов в сфере ОМС, жители региона могут обратиться в Контакт-центр ТФОМС Республики Мордовия по телефону: 8-800-30-20-835 (звонок бесплатный).
Справочно:
За январь-октябрь 2025 года от застрахованных лиц поступило 24 549 обращений, из них:
— 107 письменных жалоб на качество медицинской помощи;
— 24 442 устных обращения за разъяснениями, поступивших на телефон контакт-центра в сфере ОМС.
В большинстве своем вопросы связаны с:
— оказанием медицинской помощи (где можно пройти диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию, объем исследований при углубленной диспансеризации, как записаться на прием к специалистам, сроки ожидания УЗИ исследования, КТ и МРТ, где можно пройти МРТ);
— обеспечением полисами ОМС;
— выбором медицинской организации в сфере ОМС, врача и организации работы медицинской организации (порядок прикрепления к медицинской организации, сроки ожидания медицинской помощи, порядок направления на госпитализацию, порядок получения ВМП на территории Республики Мордовия и за ее пределами, отказ в оказании медицинской помощи, нарушение этики и деонтологии);
— взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (приобретение лекарственных препаратов при стационарном лечении, направление на диагностические исследования (УЗИ, рентгенография, маммография), к узкому специалисту на платной основе).
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста
