Причины отказа в медицинской помощи по ОМС
При наступлении страхового случая застрахованным по ОМС гражданам гарантировано бесплатное получение медицинской помощи в объёме, установленном базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.
Перечень услуг, предоставляемых гражданам бесплатно в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, является единым на всей территории Российской Федерации. Территориальная программа дополняет базовую и зависит от бюджета и возможностей конкретного региона.
Медицинские организации, включенные в реестр ОМС в текущем году, которые работают по ОМС в текущем году, не могут отказать пациентам в оказании бесплатной медицинской помощи.
Например, дорогостоящие процедуры (такие, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопические и молекулярно-генетические исследования), предоставляются застрахованным лицам бесплатно (при наличии направления от врача), даже если в поликлинике утверждают обратное.
В случае, если необходимая медицинская услуга не входит в перечень видов, форм и условий, предоставляемых населению бесплатно в рамках базовой и территориальной программ ОМС, вам могут отказать в ее проведении по полису ОМС.
Например, из средств ОМС не финансируются эстетические процедуры, поэтому бесплатно решить проблему расширенных пор кожи лица или отбеливания зубов не получится.
Отказ в медицинской помощи по ОМС: что делать?
Если вам отказывают в приеме, бесплатном лечении или госпитализации, вы можете:
1. Подать жалобу,
для этого:
— по возможности получите письменный отказ в записи на прием/лечение/госпитализацию.
— подготовьте жалобу (в свободной форме) на имя главного врача.
В ней важно отразить данные об адресате жалобы (ваши ФИО, почтовый адрес, e-mail, контактный номер телефона); ФИО врача, на которого жалуетесь; наименование и адрес МО; описание проблемы; ваши требования (например, запись к врачу или сроки госпитализации); дату и подпись.
2. Решить вопрос, обратившись в свою страховую медицинскую организацию (СМО),
для этого:
— узнайте наименование СМО, выдавшей вам полис ОМС (например, на Госуслугах или на обратной стороне полиса ОМС на бумажном носителе), и позвоните на телефон ее «Горячей линии».
В Республике Мордовия деятельность в сфере ОМС осуществляют две страховые медицинские организации: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Административное структурное подразделение ООО «Капитал МС» — Филиал в Республике Мордовия. Страховые представители СМО дадут исчерпывающие консультации и примут к рассмотрению жалобы на качество и доступность медицинской помощи.
Поводом для обращения к страховому представителю может стать:
— отказ в записи на прием к врачу при наличии направления, выданного терапевтом,
— отказ в выдаче направления на бесплатные анализы,
— принуждение оплатить медицинские услуги по направлению лечащего врача,
— нарушение сроков для сдачи анализов и госпитализации по направлению лечащего врача,
— отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания и прочих медицинских услуг при лечении в стационаре,
— иные случаи, когда вы считаете, что ваши права как пациента нарушены.
Отказ в консультативном приеме в другой медицинской организации
Бывает так, что в поликлинике нет лаборатории или нужного узкого специалиста. В таких случаях лечащий врач выписывает направление в другую медицинскую организацию для проведения консультации или обследования.
Иногда пациенту отказывают в плановой госпитализации по причине неправильно оформленного направления по форме 057/у; в этом случае нужно обратиться за новым направлением к своему лечащему врачу.
Если документы на консультативный прием к узкому специалисту, на диагностические исследования или на госпитализацию в стационар оформлены правильно, но вам все равно отказывают в предоставлении медицинской помощи, обратитесь в свою страховую медицинскую организацию – страховой представитель поможет разобраться в сложившейся ситуации.
Направление в медицинскую организацию, расположенную вне региона проживания
Если в вашем регионе нет медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю вашего заболевания, лечащий врач может направить вас в медицинское учреждение другого региона. При этом врач обязан рассказать вам обо всех медицинских организациях, в которых вы можете получить необходимые услуги по полису ОМС.
Если лечащий врач, несмотря на медицинские показания, отказывает вам в выдаче направления в другой регион, – обратитесь в свою страховую медицинскую организацию или ТФОМС Республики Мордовия.
К обращению желательно приложить медицинскую документацию, которая может подтвердить, что лечение вам необходимо – так вопрос решится быстрее.
ТФОМС Республики Мордовия напоминает: в случае возникновения вопросов, связанных с получением медицинской помощи, защитой прав и законных интересов в сфере ОМС, жители региона могут обратиться в Контакт-центр ТФОМС Республики Мордовия по телефону: 8-800-30-20-835 (звонок бесплатный).
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста
