Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» защитит права пациентов в любой ситуации
По сложившейся традиции в конце года принято подводить итоги, делать выводы о том, достигнуты ли цели, решены ли задачи. Насколько продуктивным был год, как сработал филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование», рассказывает директор Ольга Солдатова.
За 2022 год в нашу страховую компанию поступило около 14500 обращений с разными вопросами. Это на 2,5 тысячи больше, чем в прошлом. Были среди них не только обращения за разъяснениями, но и жалобы. Все жалобы были рассмотрены врачами-экспертами.
— Ольга Николаевна, основной вопрос, который волнует сейчас многих граждан, цифровой полис: что это такое, и как он будет действовать?
— В системе ОМС действительно произошли некоторые изменения, касающиеся носителя самого полиса. Теперь он будет не бумажный (пластиковый), а цифровой. Ранее выданные полисы ОМС на бумажном носителе или в пластике будут продолжать действовать, как и раньше на всей территории России и не требуют замены. Гражданам, которые актуализировали свои данные о документах, удостоверяющих личность, с 1 декабря стали доступны цифровые полисы ОМС. Введение цифрового полиса избавляет пациентов от лишней бумажной волокиты и делает получение медпомощи удобнее и доступнее.
Все новорождённые граждане с 1 декабря 2022 года будут автоматически вноситься в регистр застрахованных лиц на основании свидетельства о рождении, выданного органами ЗАГС.Лица, получившие гражданство Российской Федерации, с того же срока будут автоматически вноситься в регистр на основании сведений, переданных органами внутренних дел.
Все данные, находящиеся в Государственной информационной системе ОМС, обеспечены максимальной безопасностью и защитой всей цифровой инфраструктуры. В случае утери полиса ОМС на материальном носителе при необходимости гражданин может обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдаст выписку из Единого регистра со штрих-кодом. Возможность выбрать страховую медицинскую организацию 1 раз в год с 1 января по 1 ноября по-прежнему сохранена за гражданами.
— Расскажите о достигнутых результатах и целях на 2023 год.
— В нашем филиале трудятся настоящие профессионалы своего дела, основной целью которых является обеспечение граждан доступной и качественной медицинской помощью. Для многих наш труд не заметен, но это происходит только потому, что мы выполняем свою работу вовремя и в полном объёме, а именно – финансируем медицинские организации, врачи вовремя получают свою зарплату, а пациенты – необходимые медицинские услуги. Особое внимание уделяется качеству оказания медицинской помощи: наши врачи-эксперты всегда готовы оценить все параметры ведения конкретного случая заболевания, обозначить ошибки и предложить пути их исправления, разобрать наиболее трудные случаи и дать рекомендации, основанные на нормативно-правовой документации.
Основной задачей на 2023 год является сохранение стабильности, особенно в таких непростых для системы здравоохранения условиях. Мы понимаем, как перегружены сейчас медики, поэтому будем стремиться к рациональному сотрудничеству с медицинскими организациями в вопросах лечения наших застрахованных. И конечно, для своих застрахованных мы всегда остаемся тем надежным другом, к которому можно обратиться за помощью в любое время и в любой ситуации.
— Как часто люди к вам обращаются?
— За 2022 год в нашу страховую компанию поступило около 14500 обращений с разными вопросами. Это на 2,5 тысячи больше, чем в прошлом. Были среди них не только обращения за разъяснениями, но и жалобы. Все жалобы были рассмотрены врачами-экспертами.
— У меня есть полис ОМС вашей организации. На какие медицинские услуги я имею право?
— В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации.
В рамках Программы бесплатно предоставляются первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, скорая медицинская помощь.
— Если я заболею за пределами республики, какую помощь мне окажут по вашему полису?
— Наш полис действует на всей территории Российской Федерации. За пределами Республики Мордовия Вам должны оказать без учета прикрепления к медицинской организации экстренную или неотложную медицинскую помощь, выдать больничный лист. А по направлению из медицинской организации с места прикрепления можете получить плановую медицинскую помощь, в том числе и специализированную. Поэтому в очередной раз хочу напомнить, что всем необходимо прикрепиться к медицинской организации.
— Что делать, если мне отказали в медпомощи? Например, не записали на прием к «узкому» специалисту.
— Всё, что нужно в этой ситуации, – позвонить в свою страховую компанию, если Вы не знаете, где Вы застрахованы, – позвоните в нашу компанию. Вы получите исчерпывающий ответ на вопрос, и Вам подскажут, куда нужно обратиться по степени компетенции. Телефоны прямой связи имеются в 62 медицинских учреждениях по всей республике. Уточнить месторасположение телефона можно в регистратуре.
Номер телефона «горячей линии» нашего филиала в г.Саранске – 37-37-17, он указан на оборотной стороне вашего медицинского полиса и на сайте kapmed.ru в сети Интернет.
— Ольга Николаевна, в каких случаях нужно точно звонить в страховую? Как понять, что мои права, права пациента, нарушаются?
— Я перечислю топ ситуаций, в которых права застрахованных лиц могут быть нарушены.
Первое — нарушение сроков плановой госпитализации, когда вам говорят: в стационаре мест нет, нужно подождать 2 месяца. Необходимо понимать, что срок ожидания установлен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и составляет 14 дней, и не только для плановой госпитализации установлены сроки ожидания. Вторая ситуация — необоснованный отказ в оказании медицинской помощи. Чтобы понять, обоснованный ли отказ, необходимо просто попросить оформить этот отказ в письменном виде. И если его оформили, а у вас остались сомнения, предоставьте его своему страховому представителю, и вам все разъяснят.
Следующее — нарушение сроков установления диспансерного наблюдения, а порой и невзятие на диспансерное наблюдение. Необходимо обязательно знать, взяты ли вы на диспансерный учет, если да, то у вас должен быть план лечебно-профилактических мероприятий, куда входят и определенные виды исследований, которые должны проводить в определенные сроки, например, один раз в год. Все это можно уточнить у своего участкового терапевта.
Еще одна ситуация — не проведение необходимых диагностических мероприятий. Причины отказа могут быть разные, но Вы всегда можете все уточнить в своей страховой компании.
И, наконец, назначение нерациональной терапии. Если Вы принимаете лекарственные препараты, проходите исследования, а самочувствие не улучшается, тоже стоит обратиться в свою страховую компанию.
— Можно ли попасть с помощью полиса на лечение в федеральные медицинские центры?
— В настоящее время процедура направления в федеральные центры крайне проста. Застрахованное лицо может обратиться даже самостоятельно. Но зачастую нам приходится разъяснять это медицинским организациям. В последнее время решаем вопросы, связанные с реабилитацией в федеральных медицинских центрах.
— До ковидных времен главной медицинской задачей была диспансеризация. А что сейчас выходит на первый план?
— На первом плане всегда профилактика, ведь легче и дешевле предупредить заболевание, чем лечить. Поэтому сейчас мы информируем о возможности прохождения углублённой диспансеризации, о возможности пройти вакцинацию и ревакцинацию.
— Словом, медицинское страхование – нужное дело, так?
— Медицинское страхование – это, прежде всего, гарантии бесплатной медицинской помощи для граждан, которые мы защищаем и отстаиваем в случае их нарушений. Благодаря системе обязательного медицинского страхования граждане России могут получить медицинскую помощь бесплатно, в соответствии с полисом ОМС на всей территории Российской Федерации.
— А как бы Вы оценили уровень конкуренции со стороны других страховых организаций республики?
— На территории республики работают две страховые компании. К вопросу о конкуренции хотелось бы отметить, что работа страховой медицинской организации в сфере ОМС основывается на федеральных законах — она строго регламентирована. И для каждой компании, как мне кажется, важнее всего качественное ее выполнение. Наша компания, к примеру, уделяет большое внимание вопросам обучения страховых представителей, повышению уровня их квалификации. И, конечно, мы стараемся повысить уровень сервиса для наших клиентов.
— Чем может по-настоящему гордиться ваш филиал? Расскажите подробнее о таком направлении работы, как информационное сопровождение.
— В нашем филиале реализуется пилотный проект по информационному сопровождению пациентов, перенесших острый коронарный синдром, которым в экстренном порядке было проведено стентирование коронарных сосудов. Информационное сопровождение позволяет застрахованным лицам создать оптимальную маршрутизацию при получении медицинской помощи, что значительно повышает мотивацию пациентов к выполнению рекомендаций врача. Кроме того, общение со страховым представителем не ограничено во времени, пациенты выясняют вопросы, которые не уточнили на приеме у доктора. Также страховой представитель по просьбе застрахованного лица и при наличии показаний записывает его на прием к врачам — специалистам, на лабораторно-инструментальные методы исследования, помогает с выпиской льготных лекарственных препаратов. Все это значительно снижает уровень тревожности данных пациентов, что неоднократно отмечали застрахованные лица при общении со страховыми представителями. Страховые представители 3-го уровня, анализируя динамику жалоб пациентов, имеют возможность сообщить лечащим докторам о состоянии застрахованных лиц, участвующих в пилотном проекте. Пациенты, участвовавшие в этом проекте, неоднократно благодарили нас за проделанную работу.
— Как здорово, когда говорят слова благодарности! Пусть так будет всегда.
— Спасибо.
От лица компании и от себя лично поздравляю всех читателей с наступающим Новым годом!
Пусть добрый праздник постучится в ваши двери с подарками и чудесным настроением. Пусть будут в новом году здоровы все ваши родные и любимые люди. Пусть будет счастьем и любовью наполнен каждый день! Вы поступили правильно, выбрав нашу компанию. Пусть сделанный вами выбор и принятые решения никогда вас не огорчают. И помните — в новом году мы будем всегда стоять на защите ваших интересов!
Мира вам, благополучия и достатка. Будьте здоровы!
Директор филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» Ольга Солдатова.
В Новом 2023 году, после новогодних праздников, приглашаем вас к нам за полисами.
Адреса пунктов выдачи полисов в районах республики вы можете уточнить по телефону 8-834-2 37 37 17 или на сайте kapmed.ru
